|
|
|
|
|
|
טופס הרשמה והצהרה
תאריך______________
אל: חניתה הרשקוביץ – פקס מס' 050-8968143
מאת:__________________ת.ז._____________________טלפון__________________
כתובת_____________________דוא"ל___________________תאריך לידה__________
- אני מצהיר/ה כי קיבלתי החלטה עצמית לבצע 7 ימי דיאטת מיצים או צום על מים בלבד. אני מצהיר/ה שקיבלתי החלטה זו כיוון שידוע לי על סמך קריאה ושמיעה שלצום יש השפעה חיובית מבריאה ומטיבה.
- ידוע לי שאף אחד מלבדי, אינו נושא באחריות לתוצאות מכל סוג שהוא שינבעו ישירות או בעקיפין כתוצאה מביצוע הצום, זאת אף על פי שפעולת הצום על מים איננה שגורה ב"רפואה הקונבנציונאלית".
- ידוע לי ומקובל עלי שחניתה הרשקוביץ הינה המארגנת הלוגיסטית של סדנה זאת. על כן אין ולא תהיה לחניתה הרשקוביץ אחריות לתוצאות של הצום יהיו אשר יהיו. יחד עם זאת חניתה הרשקוביץ הינה בעלת ניסיון אישי בצום, ולכן היא מתחייבת לתרום על פי מיטב יכולתה וניסיונה במהלך הצום. חניתה תציע למשתתפים בעת הצורך ועל פי התפתחות הסדנה הצעות שונות והמשתתף יוכל לקבלן או לדחות אותן, על פי ראות עיניו.
- אני מצהיר/ה שנקטתי בכל הפעולות הדרושות כדי לבדוק את כשירותי לביצוע הצום ובכלל זה בדיקה רפואית, אם יש צורך ועל פי שיקול דעתי, אשר הומלצה על ידי חניתה הרשקוביץ בחוזר שהועבר אלי בפקס/דואר אלקטרוני.
- אני מאשר/ת את השתתפותי בסדנה:
שם המשתתף_________________
______________________ _________________
חתימת המשתתף בסדנה מספר ת.ז.
|
|
|
|
|
|
|
